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Civilité
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Nom (de jeune fille)
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Prénom
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Adresse Privée - Rue, Nr
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Adresse privée
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Code Postal, Localité
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Pays
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E-mail
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Numéro de GSM
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Site internet
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Lieu de consultation #1
(Code postal)
(Ville - rue - n°)
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Lieu de consultation #2
(Code postal)
(Ville - rue - n°)
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Lieu de consultation #3
(Code postal)
(Ville - rue - n°)
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Lieu de consultation #4
(Code postal)
(Ville - rue - n°)
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Certificat de Nutritherapie délivré par
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Détailler les autres centres de formation (intitulé de la certification obtenue + site internet de l'école)
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Pour compléter votre inscription, vous devez envoyer un descriptif détaillé de la formation suivie : Intitulé exact du certificat obtenu, du nombre d'heures de cours suivies et des matières étudiées.
(soit par mail : info@udnf.be, soit par courrier : UDNF 5 rue Chalais 4530 Fize-Fontaine Belgique)
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Date de l'obtention du certificat
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Pour valider votre inscription vous devrez envoyer une copie lisible de votre certificat
(soit par mail : info@udnf.be, soit par courrier : UDNF 5 rue Chalais 4530 Fize-Fontaine Belgique)
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Spécialité ou Formation de base médicale/para-médicale
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Aucune formation de base médicale/para-médicaleMédecin généralisteMédecin spécialiste (détaillez la spécialité)Pharmacien, assistant pharmacieInfirmière (détaillez si spécialité)Kiné, ostéoThérapies doucesAutres (à détailler)
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Descriptif éventuel de votre spécialité médicale/para-médicale
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Votre N° TVA
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Charte-UDNF: https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=http://www.udnf.be/wp-content/uploads/2016/02/Charte-UDNF.pdf&hl=fr
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Conditions générales d'adhésion
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UDNF : http://www.udnf.be/devenir-membre/
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