Civilité

MonsieurMadameMademoiselle

Nom (de jeune fille)

Prénom

Adresse Privée - Rue, Nr

Adresse privée

Code Postal, Localité

Pays

E-mail

Numéro de GSM

Site internet

Lieu de consultation #1
(Code postal)
(Ville - rue - n°)

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Lieu de consultation #2
(Code postal)
(Ville - rue - n°)

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Lieu de consultation #3
(Code postal)
(Ville - rue - n°)

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Lieu de consultation #4
(Code postal)
(Ville - rue - n°)

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Certificat de Nutritherapie délivré par

CFNACERDENIENPAAutre centre de formation ( à préciser), Notez que l'acquisition d'un certificat de Nutrithérapeute doit avoir été évalué par un examen des connaissances

Détailler les autres centres de formation (intitulé de la certification obtenue + site internet de l'école)

Pour valider votre inscription, vous devez envoyer un descriptif détaillé de la formation suivie : Intitulé exact du certificat obtenu, du nombre d'heures de cours suivies et des matières étudiées.
(soit par mail : info@udnf.be, soit par courrier : UDNF 5 rue Chalais 4530 Fize-Fontaine Belgique)

Date de l'obtention du certificat

Pour valider votre inscription vous devrez envoyer une copie lisible de votre certificat
(soit par mail : info@udnf.be, soit par courrier : UDNF 5 rue Chalais 4530 Fize-Fontaine Belgique)

Spécialité ou Formation de base médicale/para-médicale

Aucune formation de base médicale/para-médicaleMédecin généralisteMédecin spécialiste (détaillez la spécialité)Pharmacien, assistant pharmacieInfirmière (détaillez si spécialité)Kiné, ostéoThérapies doucesAutres (à détailler)

Descriptif éventuel de votre spécialité médicale/para-médicale

Votre N° TVA

Charte-UDNF: https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=http://www.udnf.be/wp-content/uploads/2016/02/Charte-UDNF.pdf&hl=fr

Conditions générales d'adhésion

UDNF : http://www.udnf.be/devenir-membre/

J'ai lu et j'accepte sans réserve les critères d'acceptation ainsi que la charte de l'UDNF - lien direct disponible en bas du formulaire.